作者：文 更新时间：2013-07-09
|
姓 名
|
|
出生年月
|
|
专 业
|
|
一寸免冠
彩色近照
|
|||||||||
|
职 称
|
|
民 族
|
|
党 派
|
|
||||||||||
|
学 历
|
|
性 别
|
|
本会任职
|
*
|
||||||||||
|
社会职务
|
|
会员类别
|
*
|
||||||||||||
|
电话号码
|
（办公） （住宅） （手机）
|
会员证号
|
|
||||||||||||
|
工作单位
|
|
职 务
|
|
||||||||||||
|
电子邮件
|
|
传 真
|
|
||||||||||||
|
参加学术组织及任职情况
|
|
||||||||||||||
|
愿参加本会哪个（分会）
（专委会）活动
|
|
入会日期
|
|
所属地区
|
|
||||||||||
|
掌握何种外语
|
|
现在从事工作
|
|
||||||||||||
|
健康状况
|
|
是否退休
|
|
信发何处
|
□单位地址 □家庭地址
|
||||||||||
|
单位通信地址
|
|
邮政编码
|
|
||||||||||||
|
家庭通信地址
|
|
邮政编码
|
|
||||||||||||
|
主要
学历
及
工作
经历
|
|
||||||||||||||
|
主
要
科
研
成
果
|
|
||||||||||||||
|
主
要
专
著
和
论
文
|
|
||||||||||||||
|
单位
意见
|
（盖章）
年 月 日
|
会费
缴纳
情况
|
缴纳日期
|
缴纳金额
|
缴纳日期
|
缴纳金额
|
|||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||